Prof. Pietro MORTINI

Cos’è un tumore cerebrale?

Un tumore cerebrale è una crescita anormale del tessuto nel cervello. Il tumore può originare dal cervello stesso, oppure originare in un’altra parte del corpo e viaggiare fino al cervello (metastasi). I tumori cerebrali possono essere classificati come benigni (basso grado o non cancerosi) o maligni (alto grado o cancerosi) a seconda del loro comportamento.
Un tumore benigno non contiene cellule ad elevato grado di malignità e di solito, una volta rimosso, non recidiva. La maggior parte dei tumori cerebrali benigni hanno margini definiti, nel senso che non invadono i tessuti circostanti. Tuttavia, questi tumori possono causare sintomi simili a tumori maligni in base a dimensione e sede all’interno dell’encefalo.

I tumori cerebrali maligni contengono cellule cancerose. I tumori cerebrali maligni sono di solito a rapida crescita e invadono i tessuti circostanti. Essi metastatizzano molto raramente, ma possono recidivare dopo il trattamento. A volte i tumori cerebrali biologicamente benigni (non cancerosi) sono definiti maligni a causa delle loro dimensioni, della posizione e del danno che possono provocare alle funzioni cerebrali più importanti.

I tumori cerebrali metastatici sono tumori che si formano in un’altra zona del corpo e poi diffondono al cervello attraverso il flusso sanguigno. I tipi comuni di cancro che metastatizzano all’encefalo sono il cancro del polmone, il cancro della mammella, il melanoma (un tipo di cancro della pelle) e il cancro del colon. Tutti questi tipi di cancro sono considerati maligni e metastatici una volta che hanno diffuso al cervello.

Cosa causa i tumori cerebrali?

La maggior parte dei tumori cerebrali hanno alterazioni dei geni coinvolti nel controllo del ciclo cellulare, provocando una crescita incontrollata delle cellule. Queste anomalie sono causate da alterazioni direttamente nei geni o da riarrangiamenti cromosomici che cambiano la funzione di un gene.

I pazienti affetti da alcune malattie genetiche (ad esempio, la neurofibromatosi, la malattia di von Hippel-Lindau, la sindrome di Li-Fraumeni, e il retinoblastoma) hanno anche un aumentato rischio di sviluppare tumori del sistema nervoso centrale. Sono stati riportati anche casi di tumori cerebrali “familiari” (ripetuti casi nella stessa famiglia) in assenza di queste sindromi genetiche.

La ricerca ha studiato i genitori di bambini con tumori cerebrali e la loro pregressa esposizione ad alcune sostanze chimiche. Alcuni prodotti chimici possono modificare la struttura dei geni deputati alla protezione del corpo da malattie e tumori. I lavoratori nella raffinazione del petrolio, nella produzione di gomma e i chimici hanno una maggiore incidenza di alcuni tipi di tumori, ma la sostanza chimica legata a questo aumento è tuttora sconosciuta.

I pazienti che hanno ricevuto radioterapia alla testa come parte del trattamento preliminare per altre neoplasie hanno anch’essi un aumentato rischio di sviluppare nuovi tumori cerebrali.

Quali sono i sintomi di un tumore cerebrale?

I seguenti sono i sintomi più comuni dei tumori cerebrali. Tuttavia, ogni persona può avvertire sintomi in modo diverso. I sintomi variano a seconda delle dimensioni e della sede del tumore. Molti sintomi sono legati ad un aumento della pressione all’interno o intorno al cervello. Lo spazio all’interno della scatola cranica è occupato dal delicato tessuto cerebrale e dal suo fluidi e non vi è spazio libero di riserva . Qualsiasi tumore, tessuto o fluido in più possono esercitare pressione diretta sull’encefalo e causare un aumento della pressione intracranica (PIC), che può portare al blocco di uno o più dei ventricoli cerebrali che drenano liquido cerebrospinale (CSF, il fluido che circonda il cervello e il midollo spinale) causando un intrappolamento di liquido all’interno del cervello. Tale aumento di PIC può causare i seguenti sintomi:

• mal di testa
• vomito (di solito al mattino)
• nausea
• cambiamenti di personalità
• irritabilità
• sonnolenza
• depressione
• diminuzione della funzione cardiaca e respiratoria fino al coma, se non trattata

I sintomi di tumori cerebrali nel cervello (parte superiore dell’encefalo) possono includere:

• aumento della pressione intracranica (PIC)
• convulsioni, crisi epilettiche
• alterazioni della vista
• disturbi della parola
• paralisi o debolezza sulla metà del corpo e / o del viso
• sonnolenza e / o confusione
• cambiamenti di personalità / alterazioni del giudizio o comportamento inadeguato al contesto
• perdita di memoria a breve termine
• disturbi del cammino
• problemi di comunicazione

I sintomi di tumori cerebrali nel tronco encefalico (parte interna e profonda dell’encefalo) possono includere:

• aumento della pressione intracranica (PIC)
• convulsioni, crisi epilettiche
• problemi endocrini (diabete e / o regolazione ormonale)
• alterazioni della vista o visione doppia (diplopia)
• mal di testa
• paralisi dei nervi o muscoli del viso e / o di metà del corpo
• alterazioni del ritmo respiratorio
• disturbi di coordinazione, deambulazione scoordinata (atassia)
• perdita di udito
• cambiamenti di personalità

I sintomi di tumori cerebrali nel cervelletto (parte posteriore dell’encefalo) possono includere:

• aumento della pressione intracranica (PIC)
• vomito (di solito si verifica al mattino senza nausea)
• mal di testa
• movimenti muscolari scoordinati
• problemi di deambulazione (atassia)

I sintomi dei tumori cerebrali possono mimare altre malattie o problemi di salute. Consultare sempre il proprio medico per una diagnosi.

Come si diagnostica un tumore cerebrale?

Oltre alla raccolta della storia medica completa e all’esecuzione di un esame clinico, le procedure diagnostiche per i tumori cerebrali includono:

• Esame neurologico – il vostro medico esaminerà i riflessi, la forza muscolare, i movimenti di occhio e bocca, la coordinazione, la vigilanza.
• Tomografia Computerizzata (detto anche TC o TAC.) – è una procedura di diagnostica per immagini che utilizza una combinazione di raggi X e tecnologia informatica per produrre immagini in sezione trasversale del corpo (spesso chiamato fette), sia orizzontalmente che verticalmente. Una TAC fornisce immagini dettagliate di qualsiasi parte del corpo, comprese ossa, muscoli, grasso e organi. Le immagini TC sono più dettagliate dei semplici raggi X.
• Risonanza Magnetica (RM) – è una procedura diagnostica che utilizza una combinazione di grandi magneti, radiofrequenze e un computer per produrre immagini dettagliate di organi e strutture all’interno del corpo.
• Raggi X – esami diagnostici che utilizzano fasci invisibili di energia elettromagnetica per produrre immagini di tessuti interni, ossa e organi su pellicola.
• Scintigrafia Ossea – immagini dell’osso sono acquisite dopo iniezione di un mezzo di contrasto che viene assorbito dal tessuto osseo. Tali immagini sono utilizzate per rilevare tumori e anomalie delle ossa.
• Arteriografia (o angiografia.) – è una radiografia delle arterie e delle vene utilizzata per rilevare blocchi o restringimenti dei vasi.
• Mielografia – tale procedura utilizza un mezzo di contrasto iniettato nel canale spinale per rendere chiaramente visibili nelle radiografie le strutture intracanalari.
• “Tap Test” (puntura lombare diagnostica) – Un particolare ago viene inserito nel canale spinale a livello lombare, penetrando l’area intorno al midollo spinale. La pressione all’interno del canale spinale e della scatola cranica può essere così misurata. Una piccola quantità di liquido cerebrospinale (CSF) può essere prelevato e inviato al laboratorio analisi alla ricerca di infezioni o altri problemi. Il liquido cerebrospinale è il liquido che circonda il cervello e il midollo spinale.
• Tomografia ad emissione di positroni (PET) – è un tipo di procedura di medicina nucleare. Ciò significa che una piccola quantità di una sostanza radioattiva, chiamata radionuclide (radiofarmaco o tracciante radioattivo), viene utilizzato durante la procedura per esaminare il tessuto oggetto di studio. In particolare, gli studi PET valutano il metabolismo di un particolare organo o tessuto per ricavare informazioni sulla fisiologia (funzionalità) e sulla anatomia (struttura) dell’organo o tessuto, così come sulle sue proprietà biochimiche. La PET può rilevare pertanto cambiamenti biochimici in un organo o di un tessuto ed è in grado di identificare un processo patologico prima che i cambiamenti anatomici legati alla malattia possano essere visualizzati con altre metodiche di imaging come la tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica (RM).
• Risonanza Magnetica con spettroscopia (MRS) – è una metodica che produce immagini che descrivono la funzione piuttosto che la forma. L’apparecchiatura richiede una speciale metodologia molto complessa.

La diagnosi di un tumore cerebrale dipende soprattutto dal tipo di cellule coinvolte e dalla localizzazione del tumore.

Quali sono i diversi tipi di tumori cerebrali?

Ci sono molti tipi diversi di tumori cerebrali. Di solito sono classificati in base al tipo di cellula in cui origina il tumore, oppure in base alla sede dell’encefalo in cui si sviluppano. I tipi più comuni di tumori cerebrali sono i seguenti:

• Gliomi

Il tipo più comune di tumore cerebrale primario è il glioma. I gliomi originano da cellule gliali, che rappresentano il tessuto di sostegno dell’encefalo. Ci sono diversi tipi di gliomi, suddivisi in base alla sede e al tipo di cellule da cui origina il tumore. I diversi tipi di gliomi sono i seguenti:

• Astrocitomi

Gli astrocitomi sono tumori gliali derivati da cellule del tessuto connettivo chiamate astrociti. Queste cellule si possono trovare in qualsiasi zona dell’encefalo e del midollo spinale. Gli astrocitomi sono il tipo più comune di tumore cerebrale dell’infanzia e il tipo più comune di tumore cerebrale primitivo negli adulti. Gli astrocitomi sono classificati per grado da I a IV in base ai criteri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. I gradi III / IV rappresentano tumori maligni. I tumori di grado II, storicamente descritti come benigni, possono potenzialmente diventare maligni. Gli astrocitomi sono ulteriormente classificati in base ai segni e sintomi di presentazione, al trattamento e alla prognosi, e in base alla localizzazione del tumore. La sede più comune di questi tumori nei bambini è il cervelletto, dove sono chiamati astrocitomi cerebellari. Tali pazienti presentano solitamente i sintomi di aumento della pressione intracranica, mal di testa e vomito. Possono presentarsi anche con disturbi del cammino e della coordinazione, così come con diplopia. Negli adulti, gli astrocitomi sono più comuni negli emisferi cerebrali, dove comunemente causano aumento della pressione intracranica (PIC), convulsioni o cambiamenti nel comportamento.

• Gliomi del tronco cerebrale

I gliomi del tronco cerebrale sono tumori localizzati a livello del tronco cerebrale. La maggior parte dei tumori del tronco cerebrale non può essere rimosso chirurgicamente a causa della posizione profonda e della funzione delicata e complessa di questa sede. I gliomi del tronco cerebrale si presentano quasi esclusivamente nei bambini; il gruppo più spesso colpito sono i bambini in età scolare. Il bambino generalmente non presenta aumento della pressione intracranica (PIC), ma può presentare diplopia, disturbi del movimento del viso o di una parte del corpo, difficoltà a camminare e disturbi di coordinazione.

• Ependimomi

Gli ependimomi sono anch’essi tumori delle cellule gliali. Originano generalmente dal tessuto di rivestimento dei ventricoli e nel midollo spinale. La sede più comune nei bambini è vicino al cervelletto. Il tumore spesso interrompe il flusso del CSF (liquido cerebro-spinale, che bagna il cervello e il midollo spinale) causando un aumento della pressione intracranica. Questo tipo di tumore si presenta soprattutto nei bambini di età inferiore ai 10 anni di età. Gli ependimomi possono essere a lenta crescita, rispetto ad altri tumori cerebrali, ma possono recidivare al termine del trattamento. La recidiva degli ependimomi si traduce solitamente in un tumore invasivo con maggiore resistenza al trattamento. Gli ependimomi rappresentano il 2% dei tumori cerebrali.

• Gliomi del nervo ottico

I gliomi del nervo ottico si localizzano (all’interno o intorno) a livello dei nervi che inviano messaggi dagli occhi al cervello. Essi sono frequenti in pazienti affetti da Neurofibromatosi, una condizione che rende chi ne è affetto più a rischio di sviluppare tumori a livello dell’encefalo. I pazienti di solito riferiscono perdita della vista, così come disturbi ormonali, poiché questi tumori sono generalmente localizzati alla base dell’encefalo dove si trova il controllo ormonale. Questi sono in genere difficili da trattare a causa delle strutture cerebrali nobili adiacenti.

• Oligodendrogliomi

Questo tipo di tumore deriva anch’esso dalle cellule di supporto del tessuto cerebrale. Si localizzano comunemente negli emisferi cerebrali. Le convulsioni sono un sintomo molto comune di questi tumori, così come il mal di testa, la debolezza e i cambiamenti nel comportamento o la sonnolenza. Questo tumore è più comune nelle persone tra i 40 ei 50 anni. Questi tumori hanno una prognosi migliore rispetto alla maggior parte degli altri gliomi, ma possono virare in tumore maligno con il passare del tempo.

• Tumori metastatici

Negli adulti le metastasi cerebrali sono il tipo più comune di tumore cerebrale. Si tratta di tumori che iniziano a crescere in un’altra parte del corpo e si diffondono poi al cervello attraverso il flusso sanguigno. Quando i tumori metastatizzano all’encefalo, generalmente si localizzano a livello degli emisferi cerebrali o del cervelletto. Spesso un paziente può avere più tumori metastatici in diverse aree del cervello. Polmone, mammella e colon sono le sedi di tumore primitivo maggiormente associate a metastasi cerebrali, così come alcuni tumori della pelle. I tumori cerebrali metastatici possono essere molto aggressivi e possono recidivare anche dopo l’intervento chirurgico, la radioterapia e la chemioterapia.

• Meningiomi

I meningiomi sono di solito tumori benigni che originano dalle meningi o dalla dura, che è il rivestimento più esterno del cervello appena sotto il cranio. Questo tipo di tumore rappresenta circa il 25 per cento dei tumori cerebrali. Essi sono a crescita lenta e possono rimanere silenti per anni prima di essere rilevato. I meningiomi sono più comuni nei pazienti tra i 40 ei 50 anni. Essi si trovano comunemente negli emisferi cerebrali appena sotto il cranio. Di solito sono separati dal cervello e possono generalmente essere asportati completamente con un intervento chirurgico. Tuttavia possono a volte recidivare dopo l’intervento chirurgico e alcuni tipi sono maligni.

• Schwannomi (o neurinomi)

Gli schwannomi sono tumori benigni, simili ai meningiomi. Essi derivano dalle cellule di sostegno dei nervi cranici e sono più comuni sui nervi che controllano udito e l’equilibrio. In questi casi vengono chiamati neurinomi vestibolari o neuromi acustici. Comunemente si presentano con perdita dell’udito e occasionalmente con perdita dell’equilibrio, o disturbi di debolezza a carico di un lato del viso. La chirurgia può essere difficile a causa della sede in cui si sviluppano delle strutture vitali attorno al tumore. In alcuni casi le radiazioni (o una combinazione di chirurgia e radioterapia) possono essere utilizzate per il trattamento di questi tumori.

• Tumori ipofisari

La ghiandola pituitaria è una ghiandola situata alla base dell’encefalo. Essa produce ormoni che controllano molte altre ghiandole del corpo (tiroide, ghiandole surrenali, ovaie, testicoli), così come la produzione di latte da parte delle donne in stato di gravidanza e l’equilibrio dei fluidi a livello renale. I tumori che originano all’interno o intorno alla all’ipofisi possono influenzare il funzionamento della ghiandola o portare ad una sovrapproduzione di ormoni che vengono inviati alle altre ghiandole. Questo può provocare di funzionamento della tiroide, impotenza, produzione di latte dalle mammelle, cicli mestruali irregolari o alterazioni dell’equilibrio dei fluidi nel corpo. Inoltre, a causa della vicinanza dell’ipofisi ai nervi ottici, i pazienti possono presentare disturbi della vista.
I tumori della ghiandola pituitaria sono spesso benigni e la rimozione totale riduce il rischio di recidiva. Poiché l’ipofisi è alla base del cranio, gli approcci chirurgici volti alla rimozione di un tumore ipofisario includono gli approcci trans-nasali o attraverso la gengiva superiore. Alcuni tipi di tumori possono essere trattati farmacologicamente, riducendone le dimensioni o arrestandone la crescita.

• Tumori Neuroectodermici Primitivi (PNET)

I PNET possono presentarsi ovunque nel cervello, anche se più frequentemente insorgono in prossimità del cervelletto. In questi casi essi sono definiti medulloblastomi. I sintomi dipendono dalla loro sede nell’encefalo, ma sono generalmente associati ad un aumento della pressione intracranica. Questi tumori hanno una rapida crescita e sono spesso maligni e occasionalmente possono diffondersi in tutto il cervello o al midollo spinale.

• Medulloblastomi

Rappresentano un tipo di PNET a livello della linea mediana nel cervelletto. Questo tumore ha una crescita rapida e spesso blocca il drenaggio del liquor (liquido cerebro-spinale) causando sintomi associati ad un aumento della PIC. Cellule del medulloblastoma possono diffondersi (metastatizzare) ad altre aree del sistema nervoso centrale, in particolare intorno al midollo spinale. Una combinazione di chirurgia, radioterapia e chemioterapia è in genere necessaria per controllare questi tumori.

• Craniofaringiomi

I craniofaringiomi sono tumori benigni che originano alla base del cervello in prossimità dei nervi ottici e dei centri di controllo ormonale. Il 60% dei craniofaringiomi si presenta in pazienti di età superiore ai sedici anni. I sintomi includono mal di testa, così come disturbi della vista. Gli squilibri ormonali sono comuni e comprendono la scarsa crescita e bassa statura. Sintomi legati all’ aumento della pressione intracranica possono essere presenti. Anche se questi tumori sono benigni, sono difficili da rimuovere a causa delle strutture cerebrali nobili situate nelle vicinanze.

• Tumori della regione pineale

Molti tumori diversi possono insorgere nella regione della ghiandola pineale, una ghiandola che controlla i cicli di sonno e veglia. I gliomi sono comuni in questa regione, come lo sono i pinealoblastomi. Inoltre qui possono insorgere tumori delle cellule germinali, un’altra forma di tumore maligno. Esistono inoltre cisti benigne della ghiandola pineale e ciò rende difficile la diagnosi differenziale tra lesione benigna e maligna. La biopsia o la rimozione del tumore sono spesso necessarie per la diagnosi differenziale. I pazienti affetti da tumori in questa regione riferiscono spesso mal di testa o sintomi di aumento della pressione intracranica. Il trattamento dipende dal tipo e dalla dimensione del tumore.

Trattamento dei tumori cerebrali:
Il trattamento specifico dei tumori cerebrali viene determinato dal medico sulla base di:
• età, condizioni cliniche generali e storia medica
• il tipo, la posizione e le dimensioni del tumore
• entità della malattia
• la tolleranza a farmaci specifici, procedure o terapie
• prognosi della malattia
• opinione e preferenze del paziente

Il trattamento può includere (da solo o in combinazione):

• Chirurgia:
La chirurgia è di solito il primo passo nel trattamento dei tumori cerebrali. L’obiettivo è quello di rimuovere la maggior quantità di tumore possibile mantenendo la funzione neurologica. Una biopsia può essere fatta per esaminare i tipi di cellule tumorali e realizzare una diagnosi. Tale procedura si utilizza quando il tumore si trova in aree nobili o vicino a strutture che possono essere lese con la chirurgia.
• Chemioterapia
• Radioterapia
• Steroidi (per trattare e prevenire l’edema soprattutto a livello cerebrale)
• Farmaci anti-epilettici (per trattare e prevenire le crisi epilettiche associate alla pressione intracranica)
• Posizionamento di una derivazione ventricolo- peritonale (DVP):
Questa procedura prevede l’inserimento di un catetere all’interno dei ventricoli cerebrali (spazi all’interno dell’encefalo contenenti CSF). L’altra estremità del catetere viene inserita nell’addome per drenare il liquido in eccesso accumulatosi nel cervello causando un aumento della pressione intracranica.
• Trapianto di midollo osseo
• Terapia di supporto (per ridurre i disturbi secondari al tumore o al trattamento)
• Riabilitazione (per il recupero delle abilità motorie e della forza muscolare; fisioterapisti, logopedisti e terapisti occupazionali possono essere coinvolti nel team terapeutico)
• Antibiotici (per trattare e prevenire le infezioni)
• Continuo follow-up (per il controllo della malattia, per rilevare la recidiva del tumore e per gestire gli effetti tardivi del trattamento)
Le terapie innovative che possono essere utilizzate nel trattamento dei tumori cerebrali sono le seguenti:
• Radiochirurgia stereotassica – una nuova tecnica che utilizza alte dosi di radiazioni mirate nella sede del tumore, risparmiando il tessuto normale circostante, con l’uso di fasci di fotoni derivanti da un acceleratore lineare o da fonti al cobalto.
• Terapia genica – un gene speciale viene aggiunto a un virus che viene iniettato nel tumore. Un farmaco antivirale è quindi somministrato in modo da uccidere le cellule tumorali infettate con il virus modificato.
Prospettive a lungo termine per i pazienti con tumore cerebrale:
La prognosi dipende da tutti i seguenti elementi:
• tipo di tumore
• estensione della malattia
• dimensioni e sede del tumore
• presenza o assenza di metastasi
• risposta del tumore alla terapia
• età, condizioni cliniche generali e storia medica
• tolleranza personale a farmaci specifici, procedure o terapie
• nuovi frontiere di trattamento
Come con qualsiasi tipo di tumore, la prognosi e la sopravvivenza a lungo termine possono variare notevolmente da individuo a individuo. Le cure mediche precoci e la terapia aggressiva sono importanti fattori di miglioramento della prognosi. Un follow-up continuo è essenziale in caso di diagnosi di tumore cerebrale. Nei pazienti con tumori cerebrali e lunga sopravvivenza possono manifestarsi gli effetti collaterali della radioterapia e della chemioterapia, così come i tumori secondari ai trattamenti.
La riabilitazione motoria può essere necessaria per un periodo di tempo prolungato. Logopedisti, fisioterapisti e terapisti occupazionali possono essere coinvolti nelle varie forme di riabilitazione. Sono necessarie ulteriori ricerche per ottimizzare i trattamenti, ridurre gli effetti collaterali delle terapie e sviluppare una cura. Nuove metodiche vengono continuamente studiate allo scopo di migliorare il trattamento e diminuire gli effetti collaterali.

 

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