Prof. Pietro MORTINI

Si definisce aneurisma cerebrale (anche noto come aneurisma intracranico) un’area in cui la parete del vaso di un’arteria cerebrale risulta fragile e sporgente, portando ad un anomalo allargamento. Poiché c’è un punto di maggior fragilità nella parete dell’arteria, c’è un rischio di rottura dell’aneurisma.
La parete normale di un’arteria è costituita da tre strati. La parete di un’aneurisma è sottile e debole a causa di una anomala perdita o assenza della tonaca muscolare della parete dell’arteria, lasciando solo due strati.

Il tipo più comune di aneurisma è noto come sacculare, o a bacca, e rappresenta il 90% di tutti gli aneurismi cerebrali. Questo tipo d’aneurisma assomiglia ad una bacca con uno stelo sottile. Più di un aneurisma può essere presente nello stesso paziente.
Altri due tipi di aneurismi cerebrali sono i fusiformi e i dissecanti. Un aneurisma fusiforme protrude su tutti i lati (circonferenzialmente). Gli aneurismi fusiformi sono generalmente associati ad aterosclerosi.
Un aneurisma dissecante può risultare da una breccia nella tonaca intima della parete dell’arteria, provocando la fuoriuscita e conseguente raccolta di sangue tra gli strati della parete vasale. Questo può provocare o un allargamento di un lato della parete dell’arteria oppure può bloccare o ostruire il flusso lungo l’arteria. Gli aneurismi dissecanti possono essere post-traumatici. La forma e la sede dell’aneurisma può condizionare il tipo di trattamento.

Molti aneurismi cerebrali (90%) sono asintomatici e di piccolo dimensioni (meno di 10 mm di diametro max). Gli aneurismi più piccoli hanno un rischio di rottura più basso.
Sebbene un aneurisma cerebrale possa essere asintomatico, Il sintomo di esordio più comune di un aneurisma sacculare è l’emorragia subaracnoidea (ESA). L’ESA è un sanguinamento nello spazio subaracnoideo (lo spazio tra il cervello e gli involucri che rivestono il cervello). Un aneurisma cerebrale sacculare rotto è la più comune causa di ESA (80%). L’ESA è una emergenza medica e può essere la causa di stroke emorragico.

Per stroke emorragico si intende la rottura ed il sanguinamento di un vaso ematico cerebrale. Quando un’arteria sanguina all’interno del parenchima cerebrale, le cellule ed i tessuti non ricevono ossigeno e nutrienti. In aggiunta, aumenta la pressione sui tessuti circostanti, determinando edema ed irritazione. Circa il 20% degli stroke sono causati da sanguinamenti.
Il rischio aumentato di rottura è associata con aneurismi più grandi di 10 mm di diametro massimo, una particolare localizzazione (circolo posteriore), e/o pregressa rottura di altro aneurisma. La rottura di un aneurisma cerebrale è associata ad un rischio significativo di morte.

Cosa determina la formazione di un aneurisma cerebrale?

Attualmente la causa di un aneurisma cerebrale non è chiaramente conosciuta. La formazione di un aneurisma cerebrale sacculare è stata associata prevalentemente con due fattori: un’anomala modifica degenerativa nella parete di un’arteria e gli effetti delle pulsazioni del sangue circolante nelle arterie cerebrali. Alcune localizzazioni di un aneurisma sono esposte a pressione maggiore, come nel caso di biforcazioni (cioè laddove un arteria si divide).

La formazione di un aneurisma cerebrale è stato anche collegato a fattori di rischio che sono ereditari o possono svilupparsi più tardi nel corso della vita (fattori di rischio cosiddetti acquisiti).
Fattori di rischio ereditari associati alla formazione di un aneurisma possono includere i seguenti, pur non escludendone altri:

• Deficit di alfa-glucosidasi – un deficit completo o parziale dell’enzima lisosomiale, alfa-glucosidasi. Questo enzima è necessario per scindere il glicogeno e convertirlo in glucosio.
• Deficit di alfa 1-antitripsina – una malattia ereditaria che può condurre ad epatite e cirrosi epatica o enfisema polmonare
• Malformazioni artero–venose (MAV) – una anomala connessione tra un’arteria ed una vena
• Coartazione aortica – un restringimento dell’aorta (l’arteria principale che nasce dal cuore)
• Sindrome di Ehlers-Danlos – un disordine del tessuto connettivo (meno comune)
• Storia familiare di aneurismi
• Genere femminile
• Displasia fibromuscolare – una malattia delle arterie, ad eziologia ignota, che più spesso colpisce le arterie di medio e grosso calibro di donne giovani o di mezza età
• Teleangectasia emorragica ereditaria – un disordine genetico dei vasi sanguigni in cui c’è la tendenza a formare circoli che mancano di vasi capillari tra arteria e vena
• Sindrome di Klinefelter – una condizione genetica in uomini in cui è presente un cromosoma sessuale X extra
• Sindrome di Noonan – un dirsordine genetico che causa un anomalo sviluppo di parti ed organi del corpo
• Malattia del rene policistico – un disordine genetico caratterizzato dalla crescita di numerose cisti renali ripiene di fluido. La malattia del rene policistico è la più comune patologia associata ad aneurismi sacculari.
• Sclerosi tuberosa – una sindrome neuro cutanea che può determinare la crescita di tumori all’interno del cervello, del midollo spinale, cute ed ossa
Fattori di rischio acquisiti associati con la formazione di un aneurisma può includere i seguenti, pur non escludendone altri:
• età (sopra I 40 anni)
• consumo di alcol
• aterosclerosi – l’accumulo di una placca (fatta di depositi di grasso, colesterolo, prodotti di degradazione cellulare, calcio e fibrina) nel rivestimento interno di un’arteria
• Fumo di sigaretta
• L’abuso di droghe come cocaina ed anfetamina
• Ipertensione arteriosa
• trauma cranico
• infezione

Un fattore di rischio è qualcosa che può aumentare la possibilità di sviluppare una malattia. Può essere una attività, come fumo, dieta, storia familiare, o altro. Diverse malattie hanno differenti fattori di rischio.
Sebbene questi fattori di rischio incrementino il rischio di sviluppare una malattia, essi non causano necessariamente la malattia. Alcune persone con uno o più fattori di rischio non sviluppano mai la malattia, mentre altri che sviluppano malattia non hanno fattori di rischio noti. Essere a conoscenza dei propri fattori di rischio per qualsivoglia patologia può guidare verso azioni appropriate, incluse modifiche delle proprie abitudini di vita, o indirizzare verso specifici esami di screening.

Quali sono i sintomi di un aneurisma cerebrale?

La presenza di un aneurisma cerebrale può essere misconosciuto sino alla rottura. Occasionalmente, però, ci sono sintomi che possono insorgere prima della rottura, determinati dalla presenza di piccola quantità di sangue a livello cerebrale, in seguito a microemorragie, anche note come “emorragie sentinella”.
I sintomi di un aneurisma cerebrale non rotto includono I seguenti, pur non escludendone altri:
• cefalea
• stato confusionale
• dolore oculare
• deficit visivi
La prima evidenza di un aneurisma cerebrale può essere una emorragia subaracnoidea (ESA), in seguito alla rottura dell’aneurisma. I sintomi di un’ESA includono i seguenti, pur non escludendone altri:
• sintomo iniziale – rapida insorgenza della “peggiore cefalea della mia vita”
• rigidità nucale
• nausea e vomito
• alterazioni dello stato di coscienza
• dolore in aree specifiche, in particolare agli occhi
• midriasi
• perdita di coscienza
• ipertensione
• deficit motori (perdita di equilibrio e coordinazione)
• fotofobia (sensibilità alla luce)
• dolore alla schiena o alle gambe
• deficit dei nervi cranici

I sintomi di un aneurisma cerebrale possono mimare altre condizioni patologiche. Consulta sempre il tuo medico per una diagnosi.

Come è diagnosticato un aneurisma cerebrale?

Un aneurisma cerebrale viene spesso riscontrato in seguito alla rottura o incidentalmente durante esami strumentali (come TC, RM o angiografia) eseguiti per altri motivi.
I aggiunta ad una storia clinica completa e all’esame obiettivo, le procedure diagnostiche per un aneurisma cerebrale possono includere:
Angiografia a sottrazione digitale (DSA) – fornisce un’immagine dei vasi cerebrali per riscontrare anomalie di flusso. La procedura prevede l’inserimento di un catetere (un tubo piccolo e sottile) in un’arteria a livello inguinale (l’arteria femorale) che viene condotto su sino ai vasi ematici cerebrali. Attraverso il catetere viene iniettato un mezzo e a quel punto vengono aquisite immagini radiografiche.
Tomografia computerizzata (TC) – un esame strumentale che usa una combinazione di raggi X e una teconologia computerizzata per produrre immagini di sezione del corpo (spesso chiamate fette), sia orizzontale che verticale. Una immagine TC mostra immagini dettagliate di qualsiasi parte del corpo, incluse ossa, muscoli, grasso, organi. Le immagini TC sono più dettagliate delle normali immagini di radiografia e possono essere utilizzate per evidenziare anomalie o identificare la sede ed il tipo di stroke.
Risonanza Magnetica (RM) – una procedura diagnostica che usa la combinazione di grossi magneti, radiofrequenza, ed un computer per produrre immagini dettagliate di organi e strutture all’interno del corpo. La RM utilizza campi magnetici per identificare piccoli modifiche nel tessuto cerebrale che aiutano a localizzare e diagnosticare uno stroke.
Angio-Risonanza Magnetica – una procedura diagnostica non invasive che utilizza la combinazione della teconologia di Risonanza Magnetica (RM) e del mezzo di contrasto endovenoso per visualizzare i vasi. I vasi appaiono, grazie al mezzo di contrasto, opachi sulle immagini di RM, consentendo al medico di identificarli con precisione.

Qual è il trattamento per un aneurisma cerebrale?

Il trattamento specifico per un aneurisma cerebrale sarà deciso dal medico in base a:
• età, condizioni generali di salute, storia clinica
• compromissione clinica
• segni e sintomi
• tolleranza a specifiche terapie o procedure diagnostiche
• aspettative prognostiche
• opinione o preferenza del medico
a seconda della situazione, il medico consiglierà il trattamento che considera più appropriato. Qualsiasi intervento venga scelto, il problema principale è ridurre il rischio di emorragia subaracnoidea, sia intesa come primo episodio, che come risanguinamento.

Molti fattori sono considerati nell’iter decisionale del trattamento di un aneurisma: le dimensioni e la sede dell’aneurisma, la presenza o l’assenza di sintomi l’età del paziente e le condizioni cliniche, la presenza o assenza di altri fattori di rischio per la rottura. In alcuni casi, gli aneurismi possono non essere trattati ma esclusivamente seguiti nel tempo dal medico. In altri casi, è indicato il trattamento chirurgico.

Sono due I trattamenti chirurgici noti per aneurisma:
• craniotomia (clipping chirurgico)
Questa procedura prevede l’apertura di parte del cranio. Il chirurgo espone l’aneurisma e posiziona una clip metallica sul colletto dell’aneurisma per escludere la sacca aneurismatica dal circolo. Completato il clipping il cranio viene richiuso.

Aneurysm